Déclinaison 2020 des exemples de remboursement – Version Régime Général

Pour s’appliquer à la situation la plus courante, les hypothèses retenues pour la construction des exemples sont les suivantes : patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins coordonnés.

Les garanties sont présentées AMO incluse.

Exemple Prix moyen pratiqué ou tarif réglementé Garantie souscrite Base de remboursement Remboursement de l’assurance maladie obligatoire Remboursement de l’assurance maladie complémentaire Reste à charge Commentaires








Hospitalisation

TM+CP+ DH (1)

Forfait journalier hospitalier en court séjour 20,00 € 100% 20,00 € 0,00 € 20,00 € –  € Tarif réglementaire
Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte 355,00 € 400% 271,70 € – € 355,00 € – € Prix moyen national de l’acte
Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte 431,00 € 200% 271,70 € –   € 271,70 € 159,30 € Prix moyen national de l’acte
Lit d’accompagnement (-12 ans) 10,00 € Frais Réels (10 nuits par an) 0,00 € –  € 10,00 € –   € Prix moyen en hôpital public
Chambre particulière (limité à 150€/nuit) 62€/nuit Frais réels 0,00 € –   € 62,00 € –   € Prix hôpital de Hautepierre
Télévision 4,85€/jours Frais réels 0,00 € –   € 4,85 € –   €
Participation 24€ 24,00 € 100% 0,00 € –   € 24,00 € –   €








Optique

TM

 

Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) = (équipement 100% santé) 125,00 € 100% 37,50 € 22,50 € 102,50 € –   € Prix limite de vente (30€ monture / 47,50€ par verre) – BR 14,25€ / verre et BR 9€ pour la monture
Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) 345,00 € 100% 0,15 € 0,09 € 0,06 € 344,85 € Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 100€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Monture de classe A + verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe B 230,00 € 100% 9,10 € 5,46 € 24,64 € 199,90 € Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (100€ par verre) – BR 0,05 / verre et BR 9€ pour la monture
Monture de classe B + Verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe A 240,00 € 100% 28,55 € 17,13 € 77,92 € 144,95 € Prix limite de vente (47,50€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 14,25€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) = (équipement 100% santé) 150,00 € 100% 45,00 € 27,00 € 123,00 € –   € Prix limite de vente (30€ monture / 60€ par verre) – BR 18€ / verre et BR 9€ pour la monture
Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) 875,00 € 100% 0,15 € 0,09 € 0,06 € 874,85 € Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 365€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Monture de classe A + verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe B 760,00 € 100% 9,10 € 5,46 € 24,64 € 729,90 € Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (365€ par verre) – BR 0,05€ / verre et BR 9€ pour la monture
Monture de classe B + Verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe A 265,00 € 100% 36,05 € 21,63 € 98,42 € 144,95 € Prix limite de vente (60€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 18€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Lentilles pour les 2 yeux 300,00 € 100% –   € –   € –   € 300,00 €
Chirurgie occulaire au laser pour les 2 yeux 2 750,00 € 100% –   € –   € –   € 2 750,00 €








Optique

Privilège

 

Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) = (équipement 100% santé) 125,00 € 250€ / 100€ 37,50 € 22,50 € 102,50 € –   € Prix limite de vente (30€ monture / 47,50€ par verre) – BR 14,25€ / verre et BR 9€ pour la monture
Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) 345,00 € 250€ / 100€ 0,15 € 0,09 € 250,00 € 94,91 € Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 100€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Monture de classe A + verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe B 230,00 € 250€ / 100€ 9,10 € 5,46 € 224,54 € –   € Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (100€ par verre) – BR 0,05 / verre et BR 9€ pour la monture
Monture de classe B + Verres simples (unifocaux -4,00 -6,00) de classe A 240,00 € 250€ / 100€ 28,55 € 17,13 € 177,90 € 44,97 € Prix limite de vente (47,50€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 14,25€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) = (équipement 100% santé) 150,00 € 400€ / 100€ 45,00 € 27,00 € 123,00 € –   € Prix limite de vente (30€ monture / 60€ par verre) – BR 18€ / verre et BR 9€ pour la monture
Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) 875,00 € 400€ / 100€ 0,15 € 0,09 € 400,00 € 474,91 € Prix moyen national de l’acte (monture : 145€ / 365€ par verre) BR 0,05€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Monture de classe A + verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe B 760,00 € 400€ / 100€ 9,10 € 5,46 € 400,00 € 354,54 € Prix limite de vente (monture : 30€) et prix moyen national de l’acte (365€ par verre) – BR 0,05€ / verre et BR 9€ pour la monture
Monture de classe B + Verres  très complexes (multifocaux dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries -8,00 -6,00) de classe A 265,00 € 400€ / 100€ 36,05 € 21,63 € 198,40 € 44,97 € Prix limite de vente (60€ par verre) et prix moyen national de l’acte (monture : 145€) – BR 18€ / verre et BR 0,05€ pour la monture
Lentilles pour les 2 yeux 300,00 € 200€/an –   € –   € 200,00 € 100,00 €
Chirurgie occulaire au laser pour les 2 yeux 2 750,00 € 315€/œil –   € –   € 630,00 € 2 120,00 €








Dentaire

TM

 

Détartrage 28,92 € 100% 28,92 € 20,24 € 8,68 € –   € Tarif conventionnel
Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires (prothèse 100% santé) 500,00 € 100% 120,00 € 84,00 € 416,00 € –   € Honoraire limite de facturation
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires 538,70 € 100% 120,00 € 84,00 € 36,00 € 418,70 € Prix moyen national de l’acte
Couronne céramo-métallique sur molaires 538,70 € 100% 107,50 € 75,25 € 32,25 € 431,20 € Prix moyen national de l’acte
Implantologie (par implant) 650,00 € 100% –   € –   € –   € 650,00 € Prix moyen








Dentaire

300%

 

Détartrage 28,92 € 300% 28,92 € 20,24 € 8,68 € –   € Tarif conventionnel
Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières prémolaires (prothèse 100% santé) 500,00 € 300% 120,00 € 84,00 € 276,00 € 140,00  € Honoraire limite de facturation
Couronne céramo-métallique sur deuxièmes prémolaires 538,70 € 300% 120,00 € 84,00 € 276,00 € 178,70 € Prix moyen national de l’acte
Couronne céramo-métallique sur molaires 538,70 € 300% 107,50 € 75,25 € 247,25 € 216,20 € Prix moyen national de l’acte
Implantologie (par implant) 650,00 € 322,50 € –   € –   € 322,50 € 327,50 € Prix moyen








Aides auditives

TM

 

Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé)* 1 100,00 € 100% 350,00 € 210,00 € 140,00 € 750,00 € Prix limite de vente
Aide auditive de classe II par oreille 1 476,00 € 100% 350,00 € 210,00 € 140,00 € 1 126,00 € Prix moyen national de l’acte








Aides auditives

200%

 

Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé)* 1 100,00 € 200% 350,00 € 210,00 € 490,00 € 400,00 € Prix limite de vente
Aide auditive de classe II par oreille 1 476,00 € 200% 350,00 € 210,00 € 490,00 € 776,00 € Prix moyen national de l’acte








Soins courants

200%

 

Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires 25,00 € 200% 25,00 € 16,50 € 7,50 € 1,00 € Tarif conventionnel – Reste à charge : participation forfaitaire
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d’honoraires 30,00 € 200% 30,00 € 20,00 € 9,00 € 1,00 € Tarif conventionnel – Reste à charge : participation forfaitaire
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) 44,00 € 200% 30,00 € 20,00 € 23,00 € 1,00 € Prix moyen national de l’acte
Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) 56,00 € 150% 23,00 € 15,10 € 19,40 € 21,50 € Prix moyen national de l’acte
Consultations et visites psychiatriques et neuropsychiatriques avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO) 50,00 € 150% 46,70 € 32,69 € 17,31 € –   € Prix moyen Psychiatre
Consultations et visites psychiatriques et neuropsychiatriques avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO) 65,00 € 100% 39,00 € 27,30 € 11,70 € 26,00 € Prix moyen Psychiatre
Honoraires paramédicaux et transports 16,13 € Frais réels 16,13 € 11,29 € 4,84 € –   € Tarif conventionnel – séance Kinésithérapeute
Analyses et examens de laboratoire 55,08 € Frais réels 34,56 € 24,19 € 30,89 € –   € Exemple Prélèvements + analyses diverses
Médecine douce : Osthéopathie, chiropraxie, Acupuncture 50,00 € 50% avec un plafond de 75€ et de 3 actes/an –   € –   € 25,00 € 25,00 € Prix moyen osthéopathie
* Le remboursement obligatoire de ces équipements de classe I dits équipements 100% santé en audiologie n’interviendra qu’à partir de 2021 dans le cadre des contrats responsables

 

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