Exemple de remboursements de prestations de soins dans le cadre d’un contrat individuel (Régime Général)

 

Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Hospitalisation Ticket Modérateur + Chambre particulière + Dépassement d’honoraires
Forfait journalier hospitalier (Régime général) 20,00 € Tarif réglementaire 100% 0,00 € 0,00 € 20,00 € 0,00 €
Honoraire du chirurgien adhérent de l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale (exemple de chirurgie digestive) 500,00 € Prix clinique Rhena 400% 214,99 € 0,00 € 500,00 € 0,00 €
Honoraire du chirurgien non adhérent de l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale (exemple de chirurgie digestive) 500,00 € Prix clinique Rhena 200% 214,99 € 0,00 € 214,99 € 285,01 €
Lit d’accompagnement (-12 ans) 10,00 € Prix moyen national en hôpital public Frais réels (10 nuits par an) 0,00 € 0,00 € 10,00 € 0,00 €
Chambre particulière (limité à 150€/nuit) 62€/nuit Prix hopital civil de Strasbourg Frais réels 0,00 € 0,00 € 62,00 € 0,00 €
Télévision 4,85€/ jours Prix hôpital Hautepierre Frais réels 0,00 € 0,00 € 4,85 € 0,00 €
Participation 24€ 24,00 € Tarif réglementaire 100% 0,00 € 0,00 € 24,00 € 0,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Soins courants 150 %
Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires 25,00 € Tarif conventionnel 150% 25,00 € 17,50 € 7,50 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste sans dépassement d’honoraires 23,00 € Tarif conventionnel – Gynécologue 150% 23,00 € 16,10 € 6,90 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 33,00 € Prix maximal consultation opthalmologique 150% 25,00 € 17,50 € 15,50 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 33,00 € Prix maximal consultation opthalmologique 100% 23,00 € 16,10 € 6,90 € 10,00 €
Consultations et visites psychiatres et neuropsychiatres avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 50,00 € Prix moyen psychiatre 150% 46,70 € 32,69 € 17,31 € 0,00 €
Consultations et visites psychiatres et neuropsychiatres avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 65,00 € Prix moyen psychiatre 100% 39,00 € 27,30 € 11,70 € 26,00 €
Prothèses non dentaires et appareillages 1 480,00 € Prix moyen appareil auditif 150% 199,71 € 119,83 € 179,74 € 1 180,44 €
Auxiliaires médicaux, analyses, transports 16,13 € Tarif conventionnel – séance kinésithérapeute frais réels 16,13 € 9,68 € 6,45 € 0,00 €
Médecine douce : Osthéopathie, chiropraxie 50,00 € Prix moyen osthéopathie plafond 50€ 0,00 € 0,00 € 25,00 € 25,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Optique Optimum
Monture + 2 verres simples (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) 489,00 € Prix libres 350,00 € 10,16 € 6,10 € 350,00 € 132,90 €
Monture + 1 verre simple (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) + 1 verre complexe (sphère de -4/+4) 629,00 € Prix libres 350,00 € 13,82 € 8,29 € 350,00 € 270,71 €
Monture + 2 verres complexes (sphère -8/+8) 600,00 € Prix libres 600,00 € 23,58 € 14,15 € 585,85 € 0,00 €
Monture + 1 verre simple (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) + 1 verre très complexe (sphère hors zone -4/+4) 679,00 € Prix libres 350,00 € 17,32 € 10,39 € 350,00 € 318,61 €
Monture + 1 verre complexe (sphère de -4/+4) + 1 verre très complexe (sphère hors zone -8/+8) 819,00 € Prix libres 600,00 € 31,86 € 19,12 € 600,00 € 199,88 €
Monture + 2 verres très complexes (sphère hors zone -4/+4) 869,00 € Prix libres 600,00 € 24,48 € 14,69 € 600,00 € 254,31 €
Lentilles refusées pour les 2 yeux 300,00 € Prix libres 300€/an 0,00 € 0,00 € 300,00 € 0,00 €
Chirurgie occulaire au laser pour 2 yeux 2 750,00 € Prix libres 450,00 €/oeil 0,00 € 0,00 € 900,00 € 1 850,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Dentaire 200%
Détartrage 28,92 € Tarif conventionnel 200% 28,92 € 20,24 € 8,68 € 0,00 €
Couronne 400,00 € Honoraire libre 200% 96,75 € 58,05 € 135,45 € 206,50 €
Prothèses acceptées 450,00 € Honoraire libre 200% 107,50 € 75,25 € 139,75 € 235,00 €
Orthodontie acceptée
Contention 2ème année + appareillage / semestre
900,00 € Honoraire libre 200% 301,00 € 301,00 € 301,00 € 298,00 €
Implantologie (par implant) 650,00 € Prix moyen 215,00 € 0,00 € 0,00 € 215,00 € 435 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
PREVENTION
Vaccin de la grippe 11,13 € Tarif conventionnel 100% 11,13 € 0,00 € 11,13 € 0,00 €
Ostéodensitométrie (à partir de 50 ans) 39,96 € Tarif conventionnel 100% 39,96 € 0,00 € 39,96 € 0,00 €
Orthopan 27,93 € Tarif conventionnel 100% 27,93 € 0,00 € 27,93 € 0,00 €
Note de lecture
Si un médecin spécialiste non adhérent de l’OPTAM facturait 33 euros, sa consultation (tarif conventionnel de 23 euros + 10 euros de dépassements d’honoraires), le remboursement de l’assurance maladie obligatoire serait de 16,10 euros. Pour une garantie à 150% de la base de remboursement (régime obligatoire inclus), le remboursement de l’assurance maladie complémentaire serait de 6,90 euros. Le reste à charge pour le patient serait donc de 10 euros.

 

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