Exemple de remboursements de prestations de soins dans le cadre d’un contrat collectif obligatoire – Formule 3 (Régime Local)

 

Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Hospitalisation Ticket Modérateur + Chambre particulière + Dépassement d’honoraires
Forfait journalier hospitalier (Régime général) 20,00 € Tarif réglementaire 100% 20,00 € 20,00 € 0,00 € 0,00 €
Honoraire du chirurgien adhérent de l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale (exemple de chirurgie digestive) 500,00 € Prix clinique Rhena 400% 214,99 € 0,00 € 500,00 € 0,00 €
Honoraire du chirurgien non adhérent de l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale (exemple de chirurgie digestive) 500,00 € Prix clinique Rhena 200% 214,99 € 0,00 € 214,99 € 285,01 €
Lit d’accompagnement (-12 ans) 10,00 € Prix moyen national en hôpital public Frais réels (10 nuits par an) 0,00 € 0,00 € 10,00 € 0,00 €
Chambre particulière (limité à 150€/nuit) 62€/nuit Prix hopital civil de Strasbourg Frais réels 0,00 € 0,00 € 62,00 € 0,00 €
Télévision 4,85€/ jours Prix hôpital Hautepierre Frais réels 0,00 € 0,00 € 4,85 € 0,00 €
Participation 24€ 24,00 € Tarif réglementaire 100% 0,00 € 0,00 € 24,00 € 0,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Soins courants 200 %
Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d’honoraires 25,00 € Tarif conventionnel 200% 25,00 € 22,50 € 2,50 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste sans dépassement d’honoraires 23,00 € Tarif conventionnel – Gynécologue 200% 23,00 € 20,70 € 2,30 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 33,00 € Prix maximal consultation opthalmologique 200% 25,00 € 22,50 € 10,50 € 0,00 €
Consultation d’un médecin spécialiste avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 33,00 € Prix maximal consultation opthalmologique 150% 23,00 € 20,70 € 12,30 € 0,00 €
Consultations et visites psychiatres et neuropsychiatres avec dépassement d’honoraires maitrisés (adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 50,00 € Prix moyen psychiatre 150% 46,70 € 42,03 € 7,97 € 0,00 €
Consultations et visites psychiatres et neuropsychiatres avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent de l’OPTAM ou de l’OPTAM-CO) 65,00 € Prix moyen psychiatre 100% 39,00 € 35,10 € 3,90 € 26,00 €
Prothèses non dentaires et appareillages 1 480,00 € Prix moyen appareil auditif 200% 199,71 € 179,74 € 219,68 € 1080,58 €
Auxiliaires médicaux, analyses, transports 16,13 € Tarif conventionnel – séance kinésithérapeute frais réels 16,13 € 14,52 € 1,61 € 0,00 €
Médecine douce : Osthéopathie, chiropraxie 50,00 € Prix moyen osthéopathie plafond 75 € 0,00 € 0,00 € 25,00 € 25,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Optique Privilège
Monture + 2 verres simples (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) 489,00 € Prix libres 250,00 € 10,16 € 9,14 € 250,00 € 229,86 €
Monture + 1 verre simple (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) + 1 verre complexe (sphère de -4/+4) 629,00 € Prix libres 250,00 € 13,82 € 12,44 € 250,00 € 366,56 €
Monture + 2 verres complexes (sphère -8/+8) 600,00 € Prix libres 400,00 € 23,58 € 21,22 € 400,00 € 178,78 €
Monture + 1 verre simple (cylindre < ou = à +4, sphère de -6/+6) + 1 verre très complexe (sphère hors zone -4/+4) 679,00 € Prix libres 250,00 € 17,32 € 15,59 € 250,00 € 413,41 €
Monture + 1 verre complexe (sphère de -4/+4) + 1 verre très complexe (sphère hors zone -8/+8) 819,00 € Prix libres 400,00 € 31,86 € 28,67 € 400,00 € 390,33 €
Monture + 2 verres très complexes (sphère hors zone -4/+4) 869,00 € Prix libres 400,00 € 24,48 € 22,03 € 400,00 € 446,97 €
Lentilles refusées pour les 2 yeux 300,00 € Prix libres 200€/an 0,00 € 0,00 € 200,00 € 100,00 €
Chirurgie occulaire au laser pour 2 yeux 2 750,00 € Prix libres 315,00 €/oeil 0,00 € 0,00 € 630,00 € 2 120,00 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
Dentaire 300%
Détartrage 28,92 € Tarif conventionnel 300% 28,92 € 26,03 € 2,89 € 0,00 €
Couronne 400,00 € Honoraire libre 300% 96,75 € 87,08 € 203,18 € 109,74 €
Prothèses acceptées 450,00 € Honoraire libre 300% 107,50 € 96,75 € 225,75 € 127,50 €
Orthodontie acceptée
Contention 2ème année + appareillage / semestre
900,00 € Honoraire libre 300% 301,00 € 301,00 € 599,00 € 0,00 €
Implantologie (par implant) 650,00 € Prix moyen 322,50 € 0,00 € 0,00 € 322,50 € 327,50 €
Montant de la dépense Coût initial Montant servant de référence Garantie souscrite Base de remboursement Rbt AMO Rbt AMC Reste à charge
PREVENTION
Vaccin de la grippe 11,13 € Tarif conventionnel 100% 11,13 € 0,00 € 11,13 € 0,00 €
Ostéodensitométrie (à partir de 50 ans) 39,96 € Tarif conventionnel 100% 39,96 € 0,00 € 39,96 € 0,00 €
Orthopan 27,93 € Tarif conventionnel 100% 27,93 € 0,00 € 27,93 € 0,00 €
Note de lecture
Si un médecin spécialiste non adhérent de l’OPTAM facturait 33 euros, sa consultation (tarif conventionnel de 23 euros + 10 euros de dépassements d’honoraires), le remboursement de l’assurance maladie obligatoire serait de 16,10 euros. Pour une garantie à 150% de la base de remboursement (régime obligatoire inclus), le remboursement de l’assurance maladie complémentaire serait de 6,90 euros. Le reste à charge pour le patient serait donc de 10 euros.

 

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